Embarazo triple espontáneo en una paciente con útero didelfo: reporte de un caso y revisión de la bibliografía / Spontaneous triplet pregnancy in a patient with uterus didelphys: report of a case and review of the literature

Resumen ANTECEDENTES: Las anomalías müllerianas implican la desviación de la anatomía normal del aparato reproductor femenino debido a un desarrollo embriológico alterado. Padecer alguna de estas anomalías, en cualquier escenario de su amplio espectro, suele asociarse con infertilidad o desenlaces obstétricos adversos, como la pérdida gestacional temprana o el parto pretérmino. CASO CLÍNICO: Paciente de 21 años, sin antecedentes patológicos relevantes, con dos embarazos finalizados: el primero por cesárea y el segundo por parto (la cesárea se indicó por la presentación podálica, a las 32 semanas). Acudió a un centro de referencia de la ciudad de Medellín, Colombia (Clínica Universitaria Bolivariana) a la primera consulta prenatal a las 17 semanas y 4 días de embarazo, motivada por un cuadro clínico de cólico biliar, sin requerimiento de intervenciones. Se trataba de embarazo triple, monocorial, triamniótico, con diagnóstico de útero didelfo a las 17 semanas y 1 día, con ambos cuellos uterinos reportados en 38 mm. La gestación finalizó a las 28 semanas y 4 días con el nacimiento de tres niños, quienes luego de superar los retos de la prematurez, en la actualidad llevan una vida normal. CONCLUSIONES: Las anomalías müllerianas, en su amplio espectro de manifestación clínica, son una condición que se asocia con una mayor frecuencia de desenlaces adversos materno-perinatales que se incrementan cuando la anomalía se relaciona con un embarazo múltiple. En la bibliografía actual no abundan los reportes de casos que combinen ambas condiciones, ni con recomendaciones oficiales estandarizadas para la atención médica de las pacientes, sobre todo para el escenario de embarazo triple y útero didelfo.

Abstract BACKGROUND: Müllerian anomalies involve deviation from the normal anatomy of the female reproductive tract due to altered embryological development. Having any of these anomalies, in any of their broad spectrum, is often associated with infertility or adverse obstetric outcomes, such as early gestational loss or preterm delivery. CLINICAL CASE: 21-year-old female patient, with no relevant pathological history, with two pregnancies terminated: the first by cesarean section and the second by delivery (the cesarean section was indicated due to breech presentation, at 32 weeks). She attended a referral center in the city of Medellín, Colombia (Clínica Universitaria Bolivariana) for the first prenatal consultation at 17 weeks and 4 days of pregnancy, motivated by a clinical picture of biliary colic, without requiring interventions. The pregnancy was triple, monochorionic, triamniotic, with a diagnosis of didelphic uterus at 17 weeks and 1 day, with both cervix reported at 38 mm. The gestation was terminated at 28 weeks and 4 days with the birth of three infants, who after overcoming the challenges of prematurity, are now living normal lives. CONCLUSIONS: Mullerian anomalies, in their broad spectrum of clinical presentation, are a condition that is associated with an increased frequency of adverse maternal-perinatal outcomes that are increased when the anomaly is associated with multiple pregnancy. The current literature does not abound with case reports combining both conditions, nor with standardized official recommendations for patient care, especially in the setting of triple pregnancy and didelphic uterus.

Papel pronóstico de factores asociados con lesión isquémica de la circulación anterior: estudio de cohorte / Prognosis role of factors associated with anterior circulation stroke: a cohort study

RESUMEN INTRODUCCIÓN: La enfermedad cerebrovascular constituye un problema de salud pública. Esta entidad representa una importante causa de discapacidad permanente en el adulto, además de tener impacto social, económico y sanitario. Los altos costos que demanda la atención sanitaria desde su momento diagnóstico, el manejo inicial del evento y la posterior rehabilitación-paliación de las secuelas, obligan al conocimiento de características del individuo y factores pronósticos. Esto como insumo de planificación de servicios de prevención para personas en riesgo y atención de pacientes con ataque cerebrovascular. OBJETIVO: Identificar el papel pronóstico que tienen algunos factores asociados con la lesión isquémica, con respecto al grado de discapacidad y mortalidad en el infarto cerebral de la circulación anterior. METODOLOGÍA: Estudio observacional analítico, prospectivo de cohorte, con un análisis anidado de casos y controles. Se identificó la escala del National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) para determinar el compromiso neurológico al ingreso. A los tres meses del evento, se obtuvo la escala Rankin modificado (mRS, variable dependiente) en busca de discapacidad residual y mortalidad; se consideraron casos los mRS desfavorables (puntajes: 3, 4, 5 y 6), y controles los mRS favorables (puntajes: 0, 1, 2). RESULTADOS: Se incluyeron 93 pacientes con ACV-i de circulación anterior; la mediana para la edad fue 67 años RIC (57-76); el NIHSS más frecuente fue moderado (50 pacientes, 53,8 %) y la mediana de tiempo transcurrido para el inicio de manejo médico fue de 5 horas RIC (3-24 horas). La identificación de la etiología del ACVi fue posible en 33 pacientes (35,5 %, más frecuente el cardioembólico). Luego de 90 días del ACVi, la clasificación mRS más frecuente fue de tres puntos "moderado" (22 pacientes, 23,7 %) y la mortalidad fue de siete pacientes (7,5 %). En el análisis bivariado la ubicación del infarto en el hemisferio izquierdo fue una variable desfavorable en términos de discapacidad a los tres meses en comparación con el hemisferio derecho (OR: 2,51; IC 95 %: 1,06 - 5,9; p = 0,03). CONCLUSIONES: La población de estudio fue predominantemente de sexo masculino, con una limitación funcional moderada (NIHSS 5-15) al ingreso a urgencias. Tres meses después del evento, la mayoría de los pacientes cursó con movilidad reducida, algún compromiso de las funciones mentales, pero esencialmente independientes en su vida diaria. La lesión del hemisferio izquierdo se comportó como un factor de mal pronóstico en la recuperación funcional de los pacientes.

SUMMARY INTRODUCTION: Cerebrovascular disease constitutes a public health problem. This entity represents an important cause of permanent disability in adults, social, economic and health impact as well. The high costs demanded by health care from the moment of diagnosis, initial management of the event, and subsequent rehabilitation-palliation of the sequelae, requires knowledge of population characteristics and possible prognostic factors. This can be useful as an input for planning prevention services for people at risk and care of stroke patients. OBJECTIVE: To identify the prognostic role that some factors associated with the ischemic lesion have regarding the degree of disability and mortality, in the cerebral infarction of the anterior circulation. Methods: Observational, analytical, prospective cohort study was performed, with a nested case-control analysis. Neurological involvement was measured at admission with the NIHSS scale. At three months post-event, the modified Rankin scale (mRS: dependent variable) was measured, pursuing residual disability and mortality; cases: patient with unfavorable mRS score (score: 3, 4, 5, 6); controls: patient with favorable mRS score (score: 0, 1, 2). RESULTS: 93 patients with diagnosis of ischemic stroke of anterior circulation were included. Median age was 67 years RIQ (57-76); most frequent NIHSS was moderate (50; 53.8 %) and the median evolution time to medical management was 5 hours RIQ (3-24 hours). Etiology was identified in 33 patients (35.5 %, cardio-embolic the most). After 90 days since ischemic injury, most frequent mRS was "3: moderate" (22; 23.7 %) and 7 (7.5 %) patients died. Bivariate analysis identified left hemisphere stroke as an unfavorable variable in terms of disability at three months compared to the right hemisphere (OR 2.51, 95 % CI 1.06-5.9, p = 0.03). CONCLUSIONS: The population with ischemic stroke was predominantly males with multiple comorbidities, with a moderate neurological compromise on admission (NIHSS score: 5-15). After three months post event, patients were predominantly with reduced mobility, some mental functions affection, but essentially independent in activities of daily living. The involvement of left hemisphere is projected as poor prognostic factor in the functional recovery of our patients.

Control temprano de los factores de mal pronóstico en el abordaje de los pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos / Early control of the factors of poor prognosis in the approach of patients with ischemic cerebrovascular events

RESUMEN OBJETIVO: Describir aspectos generales en relación con los eventos cerebrovasculares (ECV) isquémicos, así como los principales factores pronósticos que se han relacionado con el desenlace y la recuperación funcional posterior al evento cerebrovascular. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una revisión narrativa utilizando bases de datos (PubMed, Science Direct, MEDLINE), plataformas virtuales (National Institutes of Health) y publicaciones del Acta Neurológica Colombiana. RESULTADOS: Ser mujer, la edad avanzada, la inatención (negligencia), la gravedad del compromiso cognitivo y de la función ejecutiva, la desnutrición, y comorbilidades como la neumonía se asocian con un peor pronóstico en los 90 días posteriores al evento. Las alteraciones en la esfera mental (delirio), alteración de la conciencia, hemiplejia o parálisis de la mirada conjugada y el origen cardioembólico del ECV son algunos de los factores asociados con la mortalidad. La lateralidad hemisférica es una variable importante a tener en cuenta para valorar el pronóstico y la discapacidad funcional residual posevento; sin embargo, la evidencia actual es poco concluyente y algo contradictoria en relación con su rol como factor pronóstico. CONCLUSIONES: Es importante un diagnóstico temprano y una intervención adecuada de los pacientes afectados con ECV isquémico, así como el control precoz de los factores modificables de mal pronóstico. Entre los no modificables, la lateralidad hemisférica podría ser más bien un criterio de selección para un programa de rehabilitación específico y personalizado, pues indudablemente existe un compromiso cognitivo y del lenguaje que difiere sustancialmente en relación con la ubicación topográfica de la lesión.

SUMMARY OBJETIVE: To describe general aspects related to acute ischemic stroke (AIS), as well as to know the main prognostic factors that have been related to the outcome and functional recovery after the AIS. MATERIALS AND METHODS: A narrative review was performed using databases (PubMed, Science-Direct, MEDLINE), virtual platforms (National Institutes of Health) and publications of the Colombian Neurological Record. RESULTS: Being female, advanced age, inattention (neglect), severity of cognitive and executive function impairment, malnutrition, and comorbidities such as pneumonia are associated with a worse prognosis in the 90 days after the event. Alterations in the mental sphere (delirium), altered consciousness, hemiplegia or paralysis of the conjugate gaze and the cardioembolic origin of the AIS are some of the factors that are associated with higher mortality. Hemispheric laterality is an important variable to consider in assessing the prognosis and residual functional disability post-event; however the current evidence is inconclusive and somewhat contradictory. CONCLUSIONS: Early diagnosis and adequate intervention of patients with AIS and early control of modifiable factors of poor prognosis are important. Among the non-modifiable, hemispheric laterality may be more a selection criterion for a specific and personalized rehabilitation program, since there is undoubtedly a cognitive and language compromise that differs substantially in relation to the topographical location of the ischemic lesion.

Síndrome de Moyamoya: una respuesta defensiva al daño crónico de un gran vaso cerebral Reporte de una serie de casos y revisión de la literatura / Moyamoya syndrome: a defensive response to the chronic damage of a large cerebral vessel. Cases report and review of the literature

RESUMEN OBJETIVOS: Presentar algunos casos de pacientes con síndrome de Moyamoya secundario a etiologías diversas y con base en ellos revisar aspectos generales del cuadro; de acuerdo con dos de los casos se propone una nueva hipótesis. MATERIALES Y MÉTODOS: Se describen cuatro casos clínicos de síndrome de Moyamoya, identificados en la ciudad de Medellín, Colombia, con sus respectivas imágenes y la evolución de su cuadro. Con base en dos de los casos, en los cuales el síndrome se desencadenó posteriormente a la implantación de un stent diversor de flujo, se propone una nueva etiología. RESULTADOS: En dos casos se identificó la implantación de un stent diversor de flujo como el desencadenante del cuadro de Moyamoya. En uno de los casos la enfermedad primaria fue una neurofibromatosis tipo 1; en el cuarto caso no fue posible identificar la causa del síndrome. Ninguno de los pacientes presentó compromiso neurológico a pesar del grave daño arterial. CONCLUSIONES: El síndrome de Moyamoya (SMM), más que una entidad independiente, debería ser entendido como un mecanismo compensatorio y defensivo secundario a la deprivación del flujo sanguíneo en la circulación cerebral anterior, el cual protege a los pacientes de eventos cerebrovasculares isquémicos con consecuencias devastadoras. La implantación de stents diversores de flujo como método de tratamiento de algunos aneurismas cerebrales, se proyecta en el tiempo como una de las causas más importantes del síndrome.

SUMMARY OBJECTIVES: To present some cases of patients with Moyamoya syndrome secondary to diverse etiologies, and, based on them, to review general aspects of the clinical picture. Supported on two cases, the hypothesis of a new mechanism is proposed. MATERIALS AND METHODS: Four clinical cases of Moyamoya syndrome are described, identified in the city of Medellín, Colombia, with their respective images and the evolution of their condition. Based on two of the cases, in which the syndrome was triggered after the implantation of a flow-diverter stent, a new etiology is proposed. RESULTS: In two cases, the implantation of a flow-diverter stent was identified as the trigger of the Moyamoya picture. In one case the primary disease was type 1 neurofibromatosis; in the fourth case it was not possible to identify the cause of the syndrome. None of the patients presented neurological compromise despite severe arterial damage. CONCLUSIONS: Moyamoya syndrome (MMS), rather than an independent entity, should be understood as a compensatory and defensive mechanism in response to the deprivation of blood flow in the anterior cerebral circulation, which protects patients from ischemic cerebrovascular events. Implantation of flow-diverter stents, as a method of treatment of some cerebral aneurysms, is projected in time as an important cause of this syndrome.